カウンセリング・コーチングご予約フォーム

こころの相談窓口のWeb予約は下記のフォームにてお受けいたしております。

 

ご予約の確定には、
こころの相談窓口よりお送りする日時決定のお知らせの後に、
あなたからメール返信が必要となります。

必ずパソコンからのメールを受信可能なご連絡先をご記入ください。

 

□ ご新規ご予約の方へ

継続でないカウンセリング(新規受付)の希望は、担当させていただくカウンセラー選任の都合上、本日から4日営業日以降でカウンセリング希望日の提出をおねがいします。
(代金は当日前の振込になります)
例)今日が5月5日の場合、最短で5月9日から承ります。

 

□ 当日のご予約について

当日のご予約は受付けておりません。
継続利用の方もご利用日時の48時間前までにご予約をお願い致します。

 

【ご予約〜当日の流れ】

下記のフォームより予約

仮予約完了メールを受信
(自動返信メールが届きます)

日程決定のお知らせメールを受信
(こころの相談窓口のスタッフよりメールいたします)

あなたからの確認メールの返信

日程の確定

当日

送信ボタンをクリックいただいた後、「仮予約完了」の画面が出ない場合は、入力エラーの可能性がございます。
時間をおいていただいてから、再度、フォームの送信をお願いいたします。

 

【個人情報保護について】
日本傾聴連合会は、ご利用者様の住所、電話番号、eメールアドレス、本サービスの利用状況などの情報、相談内容(以下、「個人情報」という)を機密として保持いたします。但し、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。予めご了承ください。
ご利用者様から、書面上にて情報開示の同意を得た場合
ご利用者様または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは、著しい法令違反があると当方が判断した場合
ご利用者様本人または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらされる可能性があると当方が判断した場合
ご利用者様が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当方が判断した場合
法令等により開示が求められた場合

 

    ご予約について

    ◆ご利用は何回目ですか? (必須)

     

    ◆はじめての方へ…何でお知りになりましたか? (任意)

     

    カウンセリング/コーチングについて

    ◆ご希望の内容 (必須)

    ※ご要望のサービスがカウンセリングかコーチングか不明な場合は、わからないを選択してください。弊社でどちらも対応できるセラピストが対応します。

     

    ◇ 対面をご希望の方へ (必須)

    ご希望の場所を下記の地域より選択して記載してください(複数可能)

    カウンセリングルーム:新宿、渋谷、秋葉原、池袋、市ヶ谷、五反田、日本橋、蒲田、横浜、新横浜、長津田、青葉台

     

    ご希望の日時について

    お申込は10:00〜19:00の間で1時間単位で承っております。
    19:00開始が最終のお時間となります。

    チャットを使ったLINEチャットカウンセリング/LINEチャットコーチングをご希望の場合は、希望開始日時をご入力ください。

    (1ヶ月間の契約のみです。1日単位でのご利用はできません。)

     

    ◆第1希望 (必須)

     

    ◆第2希望 (必須)

    第1希望と別のお日にちでお願いします。

     

    ◆第3希望 (任意)

    第1希望、第2希望と別のお日にちでお願いします。

     

    ◆特別な配慮のご希望について

    障碍や病気などで特別な配慮が必要な場合は、チェックを入れて下さい。 具体的な配慮のご要望を相談内容にご記入ください。 対応可能か検討させていただきます。

    特別な配慮を必要とする

     

    貴殿について

    貴殿の情報をご記入ください

    ◆お名前 (必須)

    ◆ふりがな (必須)

     

    ◆性別 (必須)

     

    ◆年齢(任意)

     

    ◆電話番号 (必須)

     

    ◆メールアドレス (必須)

    パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください。

     

    ◆ご相談内容やご要望をご記入下さい(任意)

    ・カウンセラーの性別の希望や、何時までに終わりたい旨などご要望がありましたらご記入ください。 ・その他、事前に伝えておきたい今のご状況など自由にご記入ください。

     

    ◆ロボットでないことを確認させてください (必須)

    ロボットでないことを確認するため、下記のクイズにお答えください

     


    サービス利用規定に同意する

     

    □ 仮予約後の自動返信メールが届かない場合

    仮予約後すぐに、あなたに自動返信メールが送られます。

    メールが届かない状況としまして、
    1)あなたが迷惑メール設定をされている
    2)迷惑メールフォルダに入っている
    3)メールアドレスの誤入力
    などの可能性がございます。

    その場合は、当方からあなた宛にメールでの連絡ができない場合がございます。
    つきましては、メール設定や迷惑メールフォルダ等をご確認の上、自動返信メールが届くまで、再度送信をお願いいたします。

    または、仮予約後自動返信メールが確認できない場合は、お手数をおかけしますが、下記までご連絡ください。

    メールアドレス

    メール受付時間:24時間年中無休

    ご予約・お問い合わせ

    ※完全予約制です。
    ※当日のご予約は受付けておりませんのでご注意ください。

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