カウンセリングのご予約フォーム

カウンセリングのご予約は下記のフォームにてお受けいたしております。

 

お送りいただいた内容を確認のうえ、

改めてメールにてご返答させていただきます。

必ずパソコンからのメールを受信可能なご連絡先をご記入ください。

 

※当日のご予約は受付けておりません。
必ずご利用日時の48時間前までにご予約をお願い致します。

 

※横浜ルームは、土曜日のカウンセリングを承ることができません。
ご了承ください。

 

送信ボタンをクリックいただいた後、
「ありがとうございました」の画面が出ない場合は、
入力エラーの可能性がございます。

 

再入力後に解消しない場合は、
大変恐れ入りますが、
kokoro@japlis.jp宛てにメールを送信していただくか、
03-5858-9950までお電話ください。

電話受付時間 月〜土曜日10:00〜18:00
(日曜・祝祭日・年末年始を除きます)

 

【個人情報保護について】
日本傾聴連合会は、ご利用者様の住所、電話番号、eメールアドレス、本サービスの利用状況などの情報、相談内容(以下、「個人情報」という)を機密として保持いたします。但し、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。予めご了承ください。
ご利用者様から、書面上にて情報開示の同意を得た場合
ご利用者様または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは、著しい法令違反があると当方が判断した場合
ご利用者様本人または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらされる可能性があると当方が判断した場合
ご利用者様が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当方が判断した場合
法令等により開示が求められた場合

 

ご予約について

こころの相談窓口のご利用は何回目ですか?(必須)

 

「初めて」の方へ/何でお知りになりましたか? (任意)

 

カウンセリングについて

ご希望のカウンセリング(必須)

初めての⽅は、対⾯での90分カウンセリングを推奨いたします。

対面90分カウンセリング対面45分カウンセリングビデオ通話45分カウンセリングSNS相談(1ヶ月)SNS相談期間内の面談(〜90分)

 

カウンセリング料金の支援について

カウンセリング料金の支援を希望される場合はチェックを入れて下さい

ご希望の方は、カウンセリング料金の支援を受けられます。

支援を希望する

日本傾聴連合会有志「カウンセリング啓蒙委員会」による費用支援です。
※理事のカウンセリングには適用できません

 

カウンセリング日時について

カウンセリングのご予約は、10:00〜19:00の間で、1時間単位で承っております。

19:00開始が最終のお時間となります。

㊟ご予約の希望日時は、予約フォームの記載日時から48時間以降での日時でのご予約をお願い致します。

(例:ご予約フォームを入力する日時が6月1日10時の場合は、6月3日10時以降でのご予約希望日を選択してください。)

㊟横浜ルームは、土曜日のカウンセリングを承ることができません。

※当日のご予約は受付けておりません。必ずご利用日時の48時間前までにご予約をお願い致します。

 

第1希望日時(必須)

 

第2希望日時(必須)

第1希望と別のお日にちでお願いします。

 

第3希望日時(任意)

第1希望、第2希望と別のお日にちでお願いします。

 

カウンセリング場所について

ご希望のカウンセリングルーム・複数選択可 (必須)

九段下ルーム亀戸ルーム町田ルーム横浜ルーム(土曜休み)SNS(LINE)Skypezoom

 

貴殿について

貴殿の情報をご記入ください

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

 

性別 (必須)

 

年齢(任意)

 

電話番号 (必須)

 

メールアドレス (必須)

 

ご相談内容やご要望をご記入下さい(任意)

 

日本傾聴連合会が提供する「傾聴心理カウンセリング」(以下、「本サービス」)について
  • 本サービスは傾聴による心理的支援で、ご利用者様の問題解決を促すことが目的です。
  • 本サービス効果は利用する時期や心身の状態など、いくつかの要因に影響されるため、個人差が認められることをご了承ください。
  • 日本傾聴連合会は、本サービスの実施に万全を期すものの、常に全てにおいて有効とは限りません。本サービスはご利用者様が自己責任により受けるものとし、日本傾聴連合会は責任を負わないものとします。
  • 医療行為とは異なり、治癒や解決を保証するものではありません。医療的対応が必要な際には医師や、関連する専門科にご相談ください。
  • 相談内容や状況に応じて、本サービスの中断・終結、又は適切な専門機関の紹介を行う場合があります。
  • 体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合は、必ず主治医にご相談ください。
  • 心療内科・精神科などに通院中の場合は、主治医の許可を得た上で、ご利用いただくことを原則としております。
  • ご利用者様が18歳未満(高校生以下)の場合は、原則保護者の同意が必要となります。
  •  

    上記に同意して予約する

     

     

    お問い合わせ・ご予約

    ※当日のご予約は受付けておりません。
    必ずご利用希望日時の24時間前までにご予約をお願い致します。

    お電話

    電話からのお問い合わせ・ご予約の受付時間は月〜土曜日 10:00〜18:00(日曜・祝祭日・年末年始を除きます)です。

    ☎︎ 03-5858-9950

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