ご予約フォーム

こころの相談窓口のWeb予約は下記のフォームにてお受けいたしております。

 

ご予約の確定には、
こころの相談窓口よりお送りする日時決定のお知らせの後に、
あなたからメール返信が必要となります。

必ずパソコンからのメールを受信可能なご連絡先をご記入ください。

 

【ご予約〜当日の流れ】

下記のフォームより予約

仮予約完了メールを受信
(自動返信メールが届きます)

日程決定のお知らせメールを受信
(こころの相談窓口のスタッフよりメールいたします)

あなたからの確認メールの返信

日程の確定

当日

 

※当日のご予約は受付けておりません。
必ずご利用日時の48時間前までにご予約をお願い致します。

 

※横浜ルームは、土曜日のご予約を承ることができません。ご了承ください。

 

送信ボタンをクリックいただいた後、
「仮予約完了」の画面が出ない場合は、
入力エラーの可能性がございます。

 

再入力後に解消しない場合は、
大変恐れ入りますが、
kokoro@japlis.jp宛てにメールを送信していただくか、
03-5858-9950までお電話ください。

電話受付時間 月〜土曜日10:00〜18:00
(日曜・祝祭日・年末年始を除きます)

 

ご注意ください

仮予約後すぐに、あなたに自動返信メールが送られますが、メールが届かない状況としまして、あなたが迷惑メール設定をされている、または、メールアドレスの誤入力などの可能性がございます。

その場合は、当方からあなた宛にメールでの連絡ができない場合がございます。

つきましては、メール設定や迷惑メールフォルダ等をご確認の上、自動返信メールが届くまで、再度送信をお願いいたします。

または、仮予約後自動返信メールが確認できない場合は、03-5858-9950までお電話を頂けますようお願いします。

 

【個人情報保護について】
日本傾聴連合会は、ご利用者様の住所、電話番号、eメールアドレス、本サービスの利用状況などの情報、相談内容(以下、「個人情報」という)を機密として保持いたします。但し、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。予めご了承ください。
ご利用者様から、書面上にて情報開示の同意を得た場合
ご利用者様または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは、著しい法令違反があると当方が判断した場合
ご利用者様本人または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらされる可能性があると当方が判断した場合
ご利用者様が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当方が判断した場合
法令等により開示が求められた場合

 

ご予約について

◆ご利用は何回目ですか? (必須)

 

◆はじめての方へ…何でお知りになりましたか? (任意)

 

カウンセリング/コーチングについて

新型コロナウィルスによる「まん延防止等重点措置」の発令に伴い、対面相談を一時休止しております。

◆ご希望の内容 (必須)

※はじめての⽅は、90分間のカウンセリング、もしくは90分間のコーチングを推奨いたします。

 

カウンセリング/コーチング日時と場所について

カウンセリングのお申込は、10:00〜19:00の間で1時間単位で承っております。
19:00開始が最終のお時間となります。

㊟横浜ルームは土曜日のカウンセリングを承ることができません。

チャットを使ったSNSカウンセリング/SNSコーチングをご希望の場合は、希望開始日時をご入力ください。
(1ヶ月間の契約のみです。単発でのご利用はできません。)

 

◆第1希望 (必須)

※当日のお申込は受付けておりません。必ずご利用日時の48時間前までにお申込をお願い致します。
(例:お申込フォームを入力する日時が6月1日10:00の場合は、6月3日10:00以降でのお申込希望日を選択してください。)

 

◆第2希望 (必須)

第1希望と別のお日にちでお願いします。
※当日のお申込は受付けておりません。必ずご利用日時の48時間前までにお申込をお願い致します。

 

◆第3希望 (任意)

第1希望、第2希望と別のお日にちでお願いします。
※当日のお申込は受付けておりません。必ずご利用日時の48時間前までにお申込をお願い致します。

 

カウンセリング料金/コーチング料金の支援について

◆カウンセリング料金またはコーチング料金の支援を希望される場合はチェックを入れて下さい

支援を希望する

ご希望の方は、カウンセリング料金またはコーチング料金の支援を受けられます。

日本傾聴連合会有志「カウンセリング啓蒙委員会」による費用支援です。
※理事のカウンセリングおよびコーチングには適用できません

 

貴殿について

貴殿の情報をご記入ください

◆お名前 (必須)

◆ふりがな (必須)

 

◆性別 (必須)

 

◆年齢(任意)

 

◆電話番号 (必須)

 

◆メールアドレス (必須)

パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください。

 

◆ご相談内容やご要望をご記入下さい(任意)

・1ヶ月間SNSチャット相談の契約期間中の対面/ビデオ通話の時間は自由に設定していただけますので、こちらの記入欄に、ご希望の時間をご記入ください(最大90分まで)。
・その他、相談員の性別の希望や何時までに終わりたい旨などご要望や、事前に伝えておきたい今のご状況など自由にご記入ください。

 

日本傾聴連合会が提供する「傾聴心理カウンセリングおよびコーチング」(以下、「本サービス」)について
  • 本サービスは傾聴による心理的支援で、ご利用者様の問題解決を促すことが目的です。
  • 本サービス効果は利用する時期や心身の状態など、いくつかの要因に影響されるため、個人差が認められることをご了承ください。
  • 日本傾聴連合会は、本サービスの実施に万全を期すものの、常に全てにおいて有効とは限りません。本サービスはご利用者様が自己責任により受けるものとし、日本傾聴連合会は責任を負わないものとします。
  • 医療行為とは異なり、治癒や解決を保証するものではありません。医療的対応が必要な際には医師や、関連する専門科にご相談ください。
  • 相談内容や状況に応じて、本サービスの中断・終結、又は適切な専門機関の紹介を行う場合があります。
  • 体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合は、必ず主治医にご相談ください。
  • 心療内科・精神科などに通院中の場合は、主治医の許可を得た上で、ご利用いただくことを原則としております。
  • ご利用者様が18歳未満(高校生以下)の場合は、原則保護者の同意が必要となります。
  •  

    上記に同意して申込む

     

     

    ご予約・お問い合わせ

    ※完全予約制です。
    ※当日のご予約は受付けておりませんのでご注意ください。

    お電話

    ☎︎ 03-5858-9950

    電話受付時間は月〜土曜日 10:00〜18:00(日曜・祝祭日・年末年始を除きます)です。

    インターネット

    インターネットからのご予約・お問い合わせは24時間年受け付けております。

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